O tratamento hormonal (TH) da mulher na menopausa, utilizando esteroide sexuais femininos, apresentou uso progressivamente crescente desde os meados da década de 70, até o ano de 2002, quando foi publicado o artigo WHI (Women‘s Health Initiative Investigators, 2002.) Este estudo foi elaborado com o princípio objetivo de estabelecer se o estrógeno previne a doença cardíaca coronariana em mulheres idosas sadias. Os objetivos secundários definem os riscos de fratura do quadril, câncer de mama, doenças cerebrovascular e tromboembolismo. Uma das vertentes estabeleceu, em comparação com um grupo placebo, o aumento dos riscos de câncer da mama, tromboembolismo venoso eventos cardio e cerebrovasculares, com o emprego da associação de 0,652 mg de estrógenos equinos conjugados (EEC) e 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona (AMP), administrados de modo continuo, por via oral, em mulheres na menopausa com útero presente, sendo, por este motivo, encerrado prematuramente, após 5,6 anos de seguimento. 

O segundo grupo deste estudo, constituído também  por mulheres na menopausa, histerectomizadas, tratadas com EEC isolados, na dose de 0,625 mg ou placebo, ministrados por via oral de forma contínua, também foi prematuramente encerrado em 02 de março de 2004 pelos National Institutes of Health (NIH), após um surgimento de 7 anos, em virtude do aumento aparente do risco de acidente vascular cerebral de modo similar àquele encontrado no braço estrógenos conjugados com uso de acetato de medroxiprogesterona. A instituição considerou inaceitável um protocolo de prevenção em mulheres saudáveis, especialmente levando em conta que o estrógeno isolado não afetou o risco de doença cardíaca coronariana, ou seja, não aumenta nem diminui este risco, quando o esperado era a sua diminuição. 

A importância dos resultados do estudo WHI, relativos à associação de EEC e AMP, baseia-se no fato de colocar em dúvida os demais esquemas de reposição hormonal combinada de modo contínuo. 

Estes resultados têm desmotivado tanto especialistas quanto pacientes em relação ao seu uso. 

Uma possibilidade ainda não devidamente esclarecida é a utilização de doses menores de estrógenos e o recrutamento de pacientes com idade mais próxima da menopausa, embora na publicação de 2004 os NIH recomendem considerar como válidos os resultados dos dois braços do estudo WHI para outros hormônios congêneres e também dosagens, enquanto não houver pesquisas válidas demonstrando o contrário. Existem trabalhos nesse sentido, porém as casuísticas apresentam grupos de pacientes numericamente reduzidos, não monitorizados em longo prazo, o que limita sua aplicação clínica (Boerrigter, et al 1996). 

Entretanto, um conceito estabelecido é de que a administração de estrógeno, na presença de útero, deve ser complementada com progestógeno, com a finalidade de proteger o endométrio. Com efeito, desde 1975, quando Ziel e Finkle calcularam em 7,6 os risco relativo para câncer nas usuárias deste hormônio utilizado de forma contínua e sem oposição do progestógeno, ficando estabelecido que o seu uso prolongado aumenta além deste risco, o surgimento das suas formas precursoras hiperplásicas (Grio et. Al., 1998). 

As hiperplasias endometriais juntamente com os pólipos considerados hiperplasias focais constituem doença endometrial (Dallenbach-Hellweg., 1975; Kurman e Norris, 1994; Archer et al ., 1999). 

Quando se avalia o efeito dos progestágenos nos esquemas combinados sequenciais, é preciso considerar três variáveis: o tempo, o intervalo e a dose de administração. 

Com respeito ao tempo e intervalo de administração, o uso ideal do progestógeno, ou seja, aquele que antagoniza o efeito do estrógeno e, ao mesmo tempo, diminuiu os evento os eventos adversos, relacionados aos sistemas semelhantes à tensão pré – menstrual (SPM Símiles) e o sangramento genital vem sendo motivo de diversos estudos*Shapiro et al., 1998; De Lignieres, 1999). Numerosos trabalhos preconizam eu diário, de forma contínua ou cíclica mensal, trimensal, a cada 4 ao 6 meses, sendo as cíclicas sempre utilizadas por, no mínimo, 12 dias consecutivos, para a proteção endometrial (Whitehead et al., 1979 Sakamoto e Halbe, 1993; Williams et al. 1994; Ettinger et al,.2001) As propostas terapêuticas que utilizam maiores intervalos entre a administração dos progestágenos ação opções de tratamento, especialmente para mulheres que apresentam reações adversas aos mesmo, como tensão mamária, urticária, prurido cutâneo, acne, alopecia, hirsutismo, sangramento intermenstrual, edema alteração de peso, insônia, náusea quando administrados mensalmente (Sakamoto e Halbe, 1993;1994; Ettinger et al., 1994; Persson et al., 1989 Weiss, 1996). 

Em relação à dose efetiva do AMP, por via oral, para a supressão da atividade mitótica endometrial, nos esquemas cíclicos, padroniza-se 10 mg/dia (Paterson at al., 1980; Whitehead e Lobo, 1988; Woodruff e Pckar, 1994; Weiss, 1996). 

Deste modo, torna-se necessário dar continuidade à procura de esquemas de tratamentos hormonal, que ofereçam proteção endometrial eficaz contra os estados hiperplásticos e o câncer, minimizem os eventos eficaz contra responsáveis pela descontaminação, mantendo as vantagens que o tratamento hormonal ainda possa oferecer. 

Prof. Dr. Marcelo Gennari Boratto, CRM 80335, Ginecologista e Mastologista da Clínica Pinotti.

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